Рак прямой кишки
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
Рак прямой кишки - злокачественная опухоль железистого строения, локализующаяся в прямой кишке на расстоянии до 16 см от края заднего прохода.
Эпидемиология
В последние десятилетия, как в России, так и в большинстве экономически развитых стран мира отмечается рост заболеваемости раком толстой и прямой кишки. (Berrino F, 1995; Чиссов В.И. 1996; Двойрин В.В., 1997). За последние 20 лет в России рак толстой и прямой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости с шестого на четвертое место и в настоящее время уступает лишь раку легкого, желудка и молочной железы (Старинский В.В., Чиссов В.И., Воробьев Г.И. 2002).
Рак прямой кишки занимает 3 место среди опухолей желудочно-кишечного тракта и 4-6% в структуре злокачественных новообразований всех локализаций (Ганцев Ш.Х., 2004).
Чаще всего новообразования прямой кишки встречаются в экономически развитых странах, что связано с особенностями питания, потреблением большого количества рафинированной пищи с недостаточным содержанием в рационе растительной клетчатки и пищевых шлаков.
Так, в США в 2003 году выявлено 147 500 новых случаев рака толстой и прямой кишки и у 56600 из них данное заболевание явилось причиной смерти. Смертность от рака указанной локализации за 6 лет выросла на 1,8%. (Geisler D, 2004; Cancer Facts & Figures, 2002).
Классификация
По форме роста рак прямой кишки подразделяется на экзофитный (растущий в просвет кишки), эндофитный (внутристеночный рост) и смешанный.
По гистологической структуре опухоль может быть аденокарциномой различной степени дифференцировки, слизистым, перстневидноклеточным или недифференцированным раком.
Стадирование рака прямой кишки осуществляется в зависимости от глубины прорастания опухолью кишечной стенки и поражения лимфатических узлов и других органов.
Симптоматика
Симптоматика опухоли прямой кишки зависит от уровня расположения новообразования. Так при наличии опухоли в нижней трети прямой кишки чаще всего пациенты жалуются на ложные позывы (тенезмы), выделении крови и слизи вместе с калом, боли при дефекации. Вышерасположенные опухоли прямой кишки могут длительно не проявляться, однако появление крови в стуле и нарушение опорожнения в виде неустойчивого стула или запоров должны насторожить больного и заставить его обратиться к проктологу. Нередко встречаются ситуации, когда пациенты принимают вышеописанные жалобы за проявления геморроя и пытаются лечиться самостоятельно, теряя тем самым драгоценное для них время, в течение которого опухоль продолжает расти, что может вызвать в дальнейшем нарушение проходимости кишечника, анемию, похудение.
Диагностика
Успех лечения, как правило, зависит от своевременности обращения пациента к проктологу. Огромную роль играет бдительность самого пациента и профилактические проктологические обследования. Группу риска представляют пациенты старше 40 лет, с отягощенной наследственностью (наличие среди родственников больных злокачественными опухолями, в первую очередь желудочно-кишечного тракта), больные с сопутствующими заболеваниями толстой кишки, в частности неспецифическим язвенным колитом, аденоматозом и полипами толстой кишки.
Первичное обследование включает пальцевой осмотр прямой кишки, ректороманоскопию. Очень важным является тотальное исследование толстой кишки, такое как ирригоскопия и колоноскопия. Ирригоскопия позволяет выявить опухоли и полипы толстой кишки более 5 мм в Д, изучить расположение, размеры, подвижность, тонус толстой кишки. Вместе с тем мелкие полипы могут не выявляться. Большую диагностическую ценность представляет колоноскопия, которая позволяет визуально оценить состояние толстой кишки, наличие новообразований различного диаметра, воспалительных изменений слизистой оболочки и других заболеваний с возможностью цито- и гистологического изучения подозрительных участков толстой кишки. Наряду с исследованием толстой кишки для оценки распространенности опухолевого процесса и состояния других органов и систем необходимо выполнение ультразвукового исследования иили компьютерной томографии брюшной полости и малого таза, рентгенологического исследования грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопии.
Хирургическое лечение
Выбор метода лечения опухоли прямой кишки напрямую зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента. В Государственном научном центре колопроктологии разработан ряд операций, направленных на восстановление естественного пассажа по толстой кишке. В результате появилась возможность выполнения не только стандартных, но и нестандартных хирургических вмешательств. В альтернативу калечащим операциям, приводящим к пожизненной инвалидизации пациента в отделении широко выполняются реконструктивно-пластические хирургические вмешательства, позволяющие избежать формирования пожизненной колостомы на передней брюшной стенки. Однако, показания к выполнению пластических операций, определяются после полного инструментального обследования пациента и оценки его общего состояния.
Так, если заболевание выявлено на самой начальной стадии развития, то адекватным методом может быть локальное иссечение опухоли, выполняемое через задний проход. Существует несколько видов органосохраняющих вмешательств. При наличии крупных доброкачественных опухолей, гистологическая структура которых граничит со злокачественным процессом, локализующемся на расстоянии до 12 см от края ануса, применяется метод трансанального микрохирургического иссечения опухоли выполняемого при помощи операционного ректоскопа и оптоволоконной техники. При 1 стадии рака прямой кишки расположенного в нижней или средней трети прямой кишки выполняется дистальная трансанальная резекция прямой кишки, при которой через задний проход удаляется участок прямой кишки с окружающей её клетчаткой с последующим подшиванием оставшихся отделов к верхнему краю ануса. Если опухоль наползает на задний проход, то выполняется частичное секторальное удаление сегмента заднепроходного жома с участком прямой кишки и последующим восстановлением дефекта (рис.1,2,3).
При второй, третьей и четвертой стадиях заболевания необходимо выполнять полостное оперативное вмешательство, направленное на частичное или полное удаление прямой кишки и окружающей её клетчатки иногда вместе с задним проходом.
При расположении опухоли в верхней трети прямой кишки операцией выбора является передняя резекция прямой кишки, при которой удаляется участок прямой кишки вместе с опухолью и окружающей жировой клетчаткой (брыжейкой) с последующим восстановлением непрерывности кишечного тракта. Создавать межкишечное соустье возможно как с помощью ручного шва, так и посредством сшивающих аппаратов (рис.4,5,6). Если в результате роста опухоли возникает выраженное нарушение кишечной проходимости, воспалительный процесс, то восстанавливать кишечную непрерывность нецелесообразно, поскольку высок риск несостоятельности швов и последующего расхождения краев кишечника с развитием грозного осложнения под названием перитонит. В таких случаях после удаления опухоли прямой кишки приводящий отдел кишечника временно выводят на переднюю брюшную стенку и формируют кишечную стому (рис.10). В дальнейшем в случае отсутсвия рецидива заболевания выполняется реконструктивно-востановительная операция.
Если опухоль находится в средней трети прямой кишки, выполняется тотальное удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода. При этом вышележащий отдел толстой кишки низводится в полость таза и подшивается к заднему проходу. Как правило, после таких операций у пациентов отмечается частый многократный стул в течение суток с невозможностью длительного удержания кишечного содержимого (императивные позывы). Восстановление функции происходит в течение 12-18 мес. после операции.
С целью улучшения функции и ускорения социально-трудовой реабилитации в ГНЦ колопроктологии выполняется пластическая операция, направленная на воссоздание резервуарной функции низведенной кишки, что способствует лучшему удержанию кишечного содержимого и снижению частоты стула до 1-2 раз в сутки (рис.8). Период реабилитации составляет всего 3-4 мес. Однако, такие операции выполняются чаще всего двухэтапно с временным формированием кишечной стомы сроком на 4-5 недель (рис.10), по истечении которого восстанавливается непрерывность кишечного тракта.
При локализации опухоли в нижней трети прямой кишки (до 6 см от края ануса) классической операций считается экстирпация прямой кишки, при которой удаляется прямая кишка вместе с задним проходом, а оставшийся отдел толстой кишки пожизненно выводится на переднюю брюшную стенку в виде кишечной стомы (рис7).
В ГНЦ колопроктологии разработаны и внедрены реконструктивно-пластические операции, направленные на полное или парциальное сохранение анального жома с пластическим замещением утраченных структур. При необходимости полного удаления заднего прохода также выполняется воссоздание нового запирательного аппарата («неосфинктера») и прямой кишки («неоректум») из собственных тканей пациента и сохраняется непрерывность кишечного тракта (рис.11,12,13,14). Напомним, что большинство пластических операций сопровождается временным формированием кишечной стомы (4-5 недель). Обращаем внимание, что воссоздание заднего прохода («неосфинктера») после его тотального удаления не возмещает функции утраченного запирательного аппарата в полном объеме, поскольку отсутствует волевое усилие по удержанию каловых масс. Пациенту необходима адаптация к новым условиям, соблюдение определенных рекомендаций, как-то: строгий режим приема пищи, периодическое выполнение микроклизм по схеме, восстановление мышечного тонуса оставшихся структур тазового дна и порций наружного сфинктера с помощью лечебной гимнастики, ношение прокладок и др. Период адаптации составляет в среднем около 6-12 мес., по истечении которого пациенты полностью приспосабливаются к режиму дефекации и возвращаются к трудовой деятельности.
При местнораспространенных опухолевых процессах, когда новообразование выходит за пределы прямой кишки, выполняются комбинированные вмешательства, сопровождающиеся удалением соседних органов. Несмотря на высокую травматичность и сложность комбинированных операций, особенно когда приходится выполнять тотальную эвисцерацию таза, т.е. удалять все органы малого таза, стремление хирургов восстановить естественный отвод мочи и кишечного содержимого оправдывает себя, поскольку качество жизни пациента удается сохранить на удовлетворительном уровне.
При частичном или полном удалении мочевого пузыря разработаны и используются пластические методы восстановления последнего как с помощью сохранившихся участков мочевого пузыря, так и сегментов тонкой кишки. При необходимости полного удаления мочевого пузыря с целью сохранения естественного отвода мочи формируется мочевой резервуар из сегмента подвздошной или слепой кишки, в который имплантируются мочеточники и резервуар подшивается к мочеиспускательному каналу (рис.15). Если удается сохранить переднюю стенку мочевого пузыря, то из неё формируется мочевой пузырь малой емкости, которая затем увеличивается до нормальных объемов с помощью медикаментозных и физических методов тренировки (рис.16). В подавляющем большинстве наблюдений мочеиспускание пациентов восстанавливается до приемлемых показателей.
Наряду с хирургическими методами лечения при необходимости проводятся комбинированное и комплексное лечение, а так же химиотерапия.
Комбинированное и комплексное лечение опухолей прямой кишки
В ситуациях, когда стадия опухоли прямой кишки предрасполагает к высокому риску возврата заболевания, возникает необходимость применения дополнительных методов лечения. При больших размерах новообразования целесообразным является проведение предоперационной химиолучевой терапии в качестве первого этапа лечения с последующим хирургическом вмешательством. Целью лучевой терапии является уменьшение размеров и стадии опухоли, что при расположении новообразования в нижней трети прямой кишки может способствовать выполнению операции с сохранением заднего прохода у пациентов, изначально обреченных на формирование противоестественного ануса на передней брюшной стенке. Вместе с тем проводимая лучевая терапия, снижает риск возврата заболевания в полости малого таза в отдаленном периоде, что доказано многими клиническими исследованиями. Схема химиолучевой терапии подразумевает подведение суммарной очаговой дозы СОД 36-46 Гр, в режиме динамического либо мультифракционирования с сенсибилизацией химиопрепаратами (5-фторурацил, цисплатин и др.). Через 2-4 недели после завершения химиолучевой терапии выполняется оперативное вмешательство.
Другим методом, направленным на снижение риска повторного роста опухоли в полости малого таза является метод закрытой внутритазовой проточной химиотерапии с гипертермией. После удаления прямой кишки с опухолью ушивается тазовая брюшина. Со стороны промежности в полость малого таза подводятся силиконовые трубки, через которые подается нагретый до 41 градуса по Цельсию раствор цисплатина. Проводится циркуляция раствора химиопрепарата в течение 90 минут с помощью теплообменника и помпы. После этого раствор сливается, дальнейшие этапы операции выполняются по плану.
Лекарственное лечение пациентов с опухолевыми заболеваниями ободочной и прямой кишки
В рамках отделения онкопроктологии ГНЦ Колопроктологии проводится химиотерапевтическое лечение больных с опухолевыми заболеваниями толстой и прямой кишки. Открытие современного, оснащенного специализированным оборудованием однодневного стационара для проведения химиотерапевтического лечения позволяет проводить терапию в амбулаторных условиях, что является удобным для пациентов, лечение которых не требует длительного нахождения в условиях стационара. В условиях отделения онкопроктологии химиотерапевтическое лечение проводится в соответствии с международными стандартами, для проведения лекарственного лечения применяются активные, современные противоопухолевые препараты крупнейших зарубежных фармацевтических компаний, как и во всем мире. Индивидуальный подбор препаратов, схем проводимой терапии способствует хорошей переносимости лечения, не требует длительного нахождения в стационаре, пациенты продолжают трудовую деятельность, активную социальную жизнь, занимаются спортом.
Участие ГНЦ Колопроктологии как одного из международных центров по проведению клинических исследований дает возможности большому числу пациентов получить современнейшее лечение в виде противоопухолевой терапии, с предоставлением дорогостоящих препаратов.
За последние 10 лет создание новых противоопухолевых препаратов, применение одновременно нескольких лекарственных препаратов, произвели значительные качественные изменения в лечении больных опухолями ободочной и прямой кишки. Это способствовало, тому, что на современном этапе опухолевые заболевания прямой и ободочной кишки занимают одно из первых мест по эффективности лечения противоопухолевыми препаратами. В настоящее время широкий арсенал высокоэффективных, действующих только на опухоль препаратов, дают возможность даже при неэффективном лечении по одной схеме перейти к другой более эффективной. Пациенты, имеющие отдаленные проявления заболевания, неоднократно получавшие ранее химиотерапевтическое лечение, пожилые пациенты могут получать активное лечение с целью улучшения качества жизни, уменьшения выраженности проявлений заболевания, при этом могут использоваться лекарственные препараты в таблетированых формах, что дает возможность назначения лекарственного лечения тяжелому контингенту больных, прием активных препаратов в домашних условиях.
На современном этапе лечение опухолевых заболеваний толстой и прямой кишки чаще является комбинированным или комплексным. Выбор подходов к проводимому лечению определяется с учетом совокупности целого ряда факторов. Стадия опухоли на момент оперативного лечения остается важнейшим прогностическим фактором в предсказуемости вероятности развития отдаленных проявлений заболевания. Гистологический вариант строения опухоли учитывается для выбора между комбинированным химиолучевым лечением и химиотерапией. При поражении прямой кишки применяется химиолучевое лечение, при опухолях ободочной кишки – химиотерапия. Среди последних достижений современной медицинской науки - применяемые для подбора химиотерапевтических препаратов определение уровня ряда ферментов опухолевой ткани, способствующих индивидуализации лечения.
Успехи в лечении опухолей толстой и прямой кишки связаны не только с развитием химиотерапии, но и с возросшими хирургическими возможностями. Это в первую очередь относится к удалению очагов в печени после успешно проведенного химиотерапевтического лечения. Выполнение оперативного лечения ограничивает целый ряд факторов, в то время как проведение химиотерапевтического может дать возможность выполнить оперативное лечение в 13-30% случаев ранее неоперабельных больных. На сегодняшний день есть все основания надеяться, что внедрение новых методов лечения в клиническую практику в большей степени улучшит результаты пациентов опухолевыми заболеваниями толстой и прямой кишки.
Кишечные стомы
При лечении различных заболеваний прямой и ободочной кишки в ряде случаев хирургическое вмешательство завершается формированием постоянной концевой колостомы на передней брюшной стенке. Современные методы реабилитации (ирригация кишечника, использование калоприемников на клеевой основе, дезодорирующих прокладок) создают предпосылки для возвращения пациентов с колостомой к активной социальной и трудовой деятельности. Пациент на базе нашего центра проходит обучение, что позволяет максимально возможно использовать средства ухода за стомой.
Основным условием успешной реализации этих предпосылок и адаптации пациентов к новым условиям жизни является отсутствие параколостомических осложнений. Данные осложнения возникают в области колостомы – выпадение кишки через колостому, параколостомическая грыжа (появление грыжевого выпячивания в области колостомы). В отделении онкопроктологии разработаны и используются методы хирургической реабилитации пациентов с возникшими параколостомическими осложнениями. Так участок выводимой толстой кишки в качестве стомы на переднюю брюшную стенку, со стороны брюшной полости проводится забрюшинно, при этом значительно увеличивается общая площадь сращения выводимой кишки с окружающими тканями, кроме того, проводимая таким образом кишка является своеобразным дополнительным материалом для укрепления передней брюшной стенки. При использовании хирургических методов реконструкции колостомы исключается возможность развития параколостомических осложнений, что упрощает использование современных средств ухода за кишечной стомой.
В отделении онкопроктологии выполняются сфинктеросохраняющие и реконструктивно-пластические операции по поводу новообразования прямой кишки, когда пациентам удается сохранить задний проход или сформировать из собственных тканей кишечника устройство, подобное анальному жому, так называемую гладкомышечную манжетку (неосфинктер). Однако, для того чтобы процессы заживления проходили достаточно быстро и с минимальным количеством осложнений, на передней брюшной стенке формируется временная кишечная стома. После заживления сформированной сложной конструкции, через 1-2 месяца, после выполнения соответствующих инструментальных исследований, производится восстановительная операция, направленная на восстановление естесственного пассажа содержимого по кишечнику и больные возвращаются к выполнению своих социальных и трудовых обязанностей.
Похожие статьи
